© 2020 por Nathália Bomfim Advocacia

  • Black Facebook Icon
  • Preto Ícone Instagram
  • Nathália Bomfim

TJDFT julga como abusiva exclusão de materiais indispensáveis à cirurgia por Plano de Saúde


Nos contratos de plano de saúde podemos observar que existem cláusulas de cobertura e/ou vedação de procedimentos e doenças. Contudo, a luz da legislação da ANS e da Lei de Planos de Saúde, as operadoras de saúde somente podem traçar cobertura de doenças, pois a própria agência reguladora e a Lei do Ato Médico vedam a limitação da terapêutica prescrita por médico, por saber que a competência para determinar o melhor tratamento ao seu paciente, é somente do médico ou do dentista (para os planos que tem cobertura odontológica ou aqueles próprios de cobertura exclusiva) assistente.

E esta tem sido uma luta diária de beneficiários de planos de saúde, quando necessitam realizar procedimentos cirúrgicos, pois mesmo sabendo que seu plano cobre a doença, são surpreendidos com a negativa de procedimentos ou materiais indispensáveis à cirurgia.


O Tribunal de Justiça do Distrito Federal, o TJDFT, no mês passado, inclusive, ao tratar desse assunto, confirmou a interpretação dada a redação dos dispositivos da ANS e da Lei de Planos de Saúde, entendendo que se o contrato contempla a cobertura da doença, não cabe a plano negar procedimentos indispensáveis à realização de cirurgia indicada para o respectivo tratamento.


É importante destacar que ainda que os planos de saúde neguem o procedimento informando que não estariam no Rol de Procedimentos da ANS, devem cobrir os procedimentos indicados para a realização da cirurgia prescrita pelo médico como forma de tratamento da doença coberta, por ser entendimento uniforme e cristalino o fato do Rol da ANS ser meramente exemplificativo.


Ou seja, se o plano de saúde negar o procedimento informando que este não estaria no Rol da ANS, que seria basicamente uma lista de procedimentos disponibilizada pela ANS, atualizada todo ano, para cobertura mínima obrigatória, eles estariam incorrendo em abusividade, conduta que põe em desequilíbrio o contrato de saúde, e pode trazer riscos ao paciente, por saber que não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico, o tipo de tratamento e os materiais necessários à realização da cirurgia indicada, ainda que estes não estejam no Rol da ANS, que seria um parâmetro mínimo e não máximo de cobertura.


Portanto, se esta é uma situação que esteja passando, ou conhece alguém que esteja vivenciando-a, consulte um advogado especialista ou nos contate para maiores esclarecimentos.


Fonte: TJDFT.

3 visualizações