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Plano de Saúde é obrigado a custear medicamento não incluído no rol da ANS


O que muito se observa nos dias de hoje é um paradoxo de muita informação, com o auxílio de uma tecnologia extremamente avançada, e que no âmbito da saúde, tem sido eficaz no combate de doenças crônicas, incuráveis ou de difícil tratamento.

Porém, embora sejam inúmeros os avanços na área da saúde, o paciente no momento em que descobre ser portador de uma doença, acaba por desconfiar, nem que seja por um momento, da eficácia do tratamento que terá de percorrer para alcançar o restabelecimento de sua saúde.


Diante desse cenário, de incontáveis sentimentos, seja de medo, ansiedade, desconfiança ou ainda de esperança, o paciente busca no tratamento, uma saída que, embora abalado, encontra para atenuar ou até terminar o caminho de sua doença.


Porém, no bojo da saúde suplementar, quando esse tratamento é interrompido pela negativa de autorização do seu medicamento ou mesmo procedimento necessários, feito pelo próprio plano de saúde, traz para o paciente um problema que pode levá-lo ao agravamento do quadro, ou mesmo a óbito, a depender dos casos e em conformidade com o respectivo relatório do médico assistente.


Situação como essa já foi discutida na 2ª Turma Cível, do TJDFT, no dia 28 de setembro de 2016, que entendeu ser causa de frustração "a legítima expectativa que o consumidor gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem, por imposição legal, guardar".


E em recente decisão da 3ª Turma Cível do Tribunal, no dia 11 de outubro de 2017, que além de confirmar o entendimento de que o médico especialista quem detém a competência para determinar qual o medicamento mais adequado à doença de seu paciente, determinou que ainda que seu uso seja considerado como "off label", ou seja, aquele em que a doença não está contida na bula, nenhuma disposição contratual pode subsistir no sentido de proibir tais tratamentos, pois além de violar o Código de Defesa do Consumidor, restringem direitos inerentes à própria natureza do contrato, haja vista ser considerado o Rol de Procedimentos e Tratamentos da ANS, um parâmetro mínimo, meramente exemplificativo.


Os casos trataram de negativa de autorização de medicamento pelo fato de não constar no Rol da ANS, o que a muito vem sendo discutido no tribunal, traçando o entendimento de que seja um rol exemplificativo e não taxativo, ou seja, assume um parâmetro mínimo apenas, o que não justificava a negativa, trazendo ao contrato do paciente, enquanto consumidor, com o plano de saúde, uma desvantagem exagerada.


E com isso, o Tribunal determinou que o plano de saúde custeasse todo o tratamento dos consumidores, enquanto beneficiários, com a autorização da medicação indicada pelo médico assistente, necessária ao restabelecimento de sua saúde.


Portanto, se você está vivendo uma situação como essa ou conhece alguém que esteja enfrentando esse problema, procure um advogado de sua confiança e que conheça do assunto, e busque seu direito ao tratamento adequado, e que esteja em conformidade com o médico que lhe assiste.


FONTE: Jurisprudência do TJDFT, Acórdão n.969252 e n.1053757.

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