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Negativa de tratamento por doença preexistente. É correto ou não?


Quem já passou pelo constrangimento de ver negado o tratamento de uma doença sob a alegação de que essa seria pré-existente e, portanto, não coberta pelo plano, sabe o tanto que é angustiante.

Nos contratos ou apólices de planos de saúde, resguardadas algumas exceções, existe a "cobertura parcial temporária", ou como é conhecida, "CPT", que seria uma exclusão a tratamento integral de doenças pré-existentes enquanto o beneficiário do plano está cumprindo uma carência, que pode ocorrer por diversos motivos, dentre os quais, a adaptação de contrato anterior que não tinha cobertura para determinado tratamento; a migração para outro segmento no mesmo plano, utilizando a portabilidade etc.


A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por sua vez, definiu que as Doenças ou Lesões Pré-existentes ou "DLP", são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal sabia que era portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano. E vez configurada a sua existência no contrato, a lei dos planos e seguros de saúde determina uma carência de até 24 (vinte e quatro) meses de CPT, e passado o prazo, o contrato passaria a ter cobertura integral.


Contudo, muitos usuários estão tendo como justificativa de negativa de tratamento, a alegação de preexistência, mesmo não sendo ou não sabendo ser portador ou sofredor da doença em momento anterior à contratação, pela omissão das operadoras em não realizar os exames prévios à adesão do contrato.


Essa situação é vista pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ, como errada, ilícita, caso a recusa de cobertura de tratamento, sob a alegação de doença pré-existente à contratação do plano, for feita sem que a operadora tenha submetido o paciente a prévio exame de saúde e sem que tenha comprovado a sua má-fé.


Ademais, o próprio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios - TJDFT já julgou ser responsabilidade da operadora de plano ou seguro de saúde a constatação da veracidade da declaração de saúde, devendo exigir do usuário, no momento da contratação, a realização de exames prévios, sob pena de responder por sua omissão, inclusive à perdas e danos.


Portanto, é importante ficar atento, pois o cumprimento da CPT só é legítimo se no momento da contratação, o usuário for submetido a exames prévios, que identifiquem a doença ou lesão pré-existente, como forma de justificar a cobertura parcial, caso contrário é injusta a negativa do tratamento.


FONTE: REsp 1230233/MG, STJ; Acórdão n.956415, 20150910080643APC, Relator: SEBASTIÃO COELHO 5ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/07/2016, Publicado no DJE: 01/08/2016. Pág.: 256/263.

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