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Liminar obriga Plano de Saúde a pagar honorários médicos de equipe particular


Quando nos deparamos com uma situação ocasional em que precisamos realizar uma cirurgia, acabamos nos surpreendendo com os valores dos procedimentos e principalmente com diversas pessoas tentando nos explicar como seria realizada a cirurgia, como ela seria dividida e principalmente o que o plano de saúde poderia cobrir e o que não arcaria.

É nesse momento que começa o calvário do paciente. Afinal, mal sabia ele que a cirurgia por questões mercadológicas poderia ser dividida, tampouco, que seu plano de saúde só poderia cobrir parte do procedimento.


O problema vivenciado por milhões de pacientes, consumidores da saúde suplementar, agrava-se quando a cirurgia precisa ser realizada por equipe particular, ou seja, por médicos não credenciados no plano de saúde.


Essa situação ocorreu no Rio de Janeiro, em julho deste ano, e só pode ser resolvida neste mês, Setembro, através de Ação Judicial, em que o Juiz determinou por meio de uma Decisão que popularmente é conhecida como “Liminar”, o pagamento dos honorários dos médicos que irão realizar a cirurgia da paciente.


Em que pese essa decisão seja passível de recurso, ela já consegue dar à paciente condições para a realização da cirurgia, que como o caso, ainda que assuma o caráter eletivo, costuma ter a natureza emergencial, justamente por se tratar de doença e por possuir riscos de agravamento em decorrência de eventual demora.


É importante esclarecer que o beneficiário de plano de saúde tem a faculdade de escolher os médicos da rede credenciada ou aqueles de sua livre escolha, adotando os critérios de reembolso da operadora de acordo com as diretrizes da ANS.


Contudo, os honorários médicos ainda costumam ser pagos de acordo com a tabela da própria operadora de saúde, o que se dissocia da necessidade dos consumidores, que ainda têm de arcar com o valor remanescente.


Inclusive o TJRJ tem Súmula (S. 211, TJRJ) que traça o entendimento de que quando houver divergência entre a operadora de saúde e o médico assistente do paciente, quanto à técnica e/ou materiais utilizados, ao próprio médico caberá a escolha.


Por isso a importância dos tribunais avançarem com esse tema, de modo a alcançar o entendimento de que as operadoras arquem com os honorários médicos conforme propostos pelos próprios médicos, ou, ao menos, que se coadune com o valor de mercado, pois eles é que sabem o real valor dos seus serviços e/ou técnicas utilizadas.


Mas a de se destacar a brilhante decisão do magistrado do Rio de Janeiro, que soube identificar a necessidade da paciente não observada pelo plano de saúde, que mesmo em condições contratuais e legais que determinavam a cobertura total do procedimento cirúrgico, com o pagamento dos honorários médicos da equipe particular, deixaram de prestar o devido serviço que lhe era esperado, colocando em risco à própria paciente ao fazer prevalecer mecanismos de regulação internos e que se contrapõem aos próprios normativos.

FONTE: TJRJ (0021753-39.2018.8.19.0208) e Consultor Jurídico (Revista Eletrônica).

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