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Cirurgias bucomaxilofaciais e os Planos de Saúde


Quem sofre com problemas odontológicos, sabe de seus reflexos em sua vida como um todo.

As doenças que necessitam de uma intervenção cirúrgica mais complexa, que exija um ambiente hospitalar, como o caso das cirurgias realizada por cirurgiões bucomaxilofaciais, segundo o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, são as doenças e tumores de boca, anomalias faciais como maxilar ou mandíbula muito grande, pequena ou desviada para os lados, introdução de enxertos para reposição de osso perdido ou atrofiado na boca, seja maxilar ou mandibular e fixação de implantes dentários.


Os procedimentos bucomaxilofaciais constam no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS e as doenças relacionadas costumam vir expressamente listadas nos manuais ou regulamentos dos planos de saúde.


Contudo, o que muito tem se visto, é uma intervenção exagerada na atuação dos cirurgiões-dentistas, por parte dos planos de saúde. Ou seja, no momento em que é solicitada a autorização do procedimento, passa-se à análise da operadora, que mesmo no direito de estabelecer junta médica (como estabelecido recentemente pela ANS), descumpre o próprio contrato ao instituir a junta nos casos em que o cirurgião não está em comum acordo, e ao negar procedimentos e materiais necessários ao ato cirúrgico, sabendo que a responsabilidade pela execução do procedimento é do profissional que assiste o paciente, cabendo a ela, apenas a cobertura ou não da doença.

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Essas negativas têm tornado a vida de muitos beneficiários um transtorno, ao atrasar seus projetos e postergar a melhora de seu quadro ou em alguns casos a sua própria cura, a depender do diagnóstico de cada profissional aos casos específicos.


Essa problemática tem sido um dos temas enfrentados pelo Tribunal do Distrito Federal (TJDFT), quando se trata dos procedimentos bucomaxilafaciais, que traçou entendimento recentemente acerca da conduta de uma operadora de Plano de Saúde, julgando como abusiva, errada, exagerada, a recusa indevida do tratamento médico, deixando claro, ao caso, que os procedimentos bucomaxilofaciais constavam na cobertura obrigatória do plano e que por isso deveriam ser cobertos, custeados.


O Tribunal na oportunidade interpretou a situação como passível de gerar indenização por danos morais, pois, para os Juízes, o simples fato de privar uma paciente do procedimento necessário ao seu tratamento ocasiona violação de ordem física, psíquica e moral, potencializando-se, injusta e indevidamente, o seu sofrimento e angústia, concluindo que a indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, ou seja, que o plano de saúde seja desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório.


E o STJ (Superior Tribunal de Justiça), posicionando-se no mesmo sentido, também enxerga a recusa indevida e injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, fato ensejador de indenização por danos morais.


Portanto, é importante manter-se informado para quando se deparar com esse tipo de situação, não se surpreender, e fazer valer o seu direito enquanto consumidor e o respeito a opinião do cirurgião que irá realizar o seu procedimento.


FONTE: TJDFT. 2ª TURMA CÍVEL. Acórdão n.986112 , 20150110565556APC, Relator: J.J. COSTA CARVALHO, Relator Designado: JOÃO EGMONT, Data de Julgamento: 09/11/2016, Publicado no DJE: 13/12/2016. Pág.: 201/228; STJ. 4ª TURMA. AgRg no AREsp 590457/SE. RELATOR MIN. RAUL ARAUJO. DATA DO JULGAMENTO 08.03.2016. PUBLICAÇÃO DJE 17.03.2016. http://www.bucomaxilo.org.br/site/o-que-e-cirurgia-bmf.php; http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/ROL2016_listagem_procedimentos.pdf

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